A szerző áttekinti a gyermek- és serdülőkorban leggyakrabban előforduló depressziós és szorongásos zavarok epidemiológiáját, a tünetek életkori sajátosságait, kórisméjét és a BNO-10 alapján a kórképek besorolását a diagnosztikai csoportokba. Végül röviden vázolja a pszichoterápiás és biológiai kezelések formáit és indikációit.

A gyermek felnövekedése során a bánat, szomorúság, félelem és a szorongás érzelmeinek átélése és kifejeződése is változik, fejlődik. Gyermekek és serdülők emocionális zavarait és betegségeit elsősorban ennek a fejlődésnek aspektusából kell értékelnünk és kezelnünk. A jellegzetesen gyermek- és serdülőkorban előforduló érzelmi zavarokat és azokat a pszichiátriai szindrómákat és betegségeket, amelyek gyermekkorban is kezdődhetnek különböző diagnosztikai kategóriák között találjuk meg.

A mindennapi gyermekpszichiátriai gyakorlatban a depressziós, szorongásos és egyéb mentális zavarokat gyakran nehéz pontos nozológiai egységekbe sorolni, a gyermekkori problémákat elsősorban a különböző zavarok együttes előfordulása, a magas arányú komorbidítás jellemzi. A terápia a bajba került gyermek problémáinak komplex támogatását, a szülő és a tágabb szociális környezet figyelembevételét is igényli.

Az epidemiológia és a patogenezis kérdései

A depresszió és a szorongásos zavarok előfordulásának gyakoriságáról az iskoláskor előtti időszakban bizonytalan adataink vannak.

Preadoleszcenseknél egyes vizsgálatok szerint 10-15%-ban fordul elő depressziós hangulat, de legfeljebb 2%-nál diagnosztizálható nozológiai kritériumoknak megfelelő depresszív zavar.

Az affektív kórképek serdülés után gyakoribbá válnak, az eredetileg nagyjából azonos fiú-lány arány a lányok magasabb morbiditásának irányába megváltozik.

Hasonló eredményeket mutatnak a szorongással kapcsolatos vizsgálatok is: az iskoláskor előtt 2-3%-os prevalenciát átmeneti csökkenés követ, majd a serdülőkorban - elsősorban lányoknál - a gyakoriság jelentősen emelkedik. Egyes vizsgálatok a különböző szorongásos betegségek prevalenciáját a felnőtt populációval közel azonos 7-9%-os gyakoriságra becsülik.

A szorongásos és depresszív szindrómák kialakulásában genetikai, alkati, élettörténeti és környezeti tényezők egyaránt szerepet játszhatnak. Míg egyes kórformák kialakulásában elsősorban genetikusan meghatározott sérülékenységnek (obszessziv-kompulziv zavar, pánikbetegség, major depresszió), más esetekben inkább a kóros tanulási folyamatoknak (fóbiák) vagy környezeti tényezőknek, veszteségnek, bántalmazottságnak (poszttraumás stresszbetegség) tulajdonítunk nagyobb jelentőséget.

Az emocionális zavarok kialakulása, súlyossága és kimenetele nagymértékben függ a gyermek megküzdési (coping) stratégiának fejlettségétől, valamint az utóbbi időkben egyre intenzívebben kutatott individuális védô (protektív) tényezők jelenlététől.

Depressziós tünetek, szindrómák és betegségek

Csecsemő és kisgyermekkorban a depressziós tünetek elsősorban apátia, ingerlékenység, alvás- és táplálkozási zavarok formájában jelentkeznek. A gyermek kimutatható szomatikus betegségi ok nélkül is jelentősen elmaradhat a növekedésben és fejlődésben (failure to thrive).

A gondozó személy elvesztése a már kialakult kötődés után a csecsemő u.n. anaklitikus depresszióját idézheti elő, amely akár letális kimenetelű apatikus, depresszív állapot.

A középső gyermekkorban szorongásos és depresszív tünetek keverednek, gyakoriak a szomatikus panaszok, jellegzetes tünet az unatkozás, a játékra való képtelenség érzése. Agresszivitás és iskolai teljesítményromlás, koncentrációs nehézségek jelentkezhetnek.

Óvodáskorban a genitális manipulációk felerősödhetnek, enuresis, tic-tünetek léphetnek fel.

A serdülők depressziós tünetei már inkább hasonlítanak a felnőttekéhez, halálvágy, szuicid gondolatok, önvádlások, reménytelenség érzés is jelentkezhet.

Gyermekkorban a depresszió gyakran társul szorongásos zavarokkal, viselkedészavarral, szomatizációs betegségekkel, táplálkozási zavarokkal.

A BNO 10-ben külön diagnosztikai egységként szerepel a depresszív magatartászavar. Ezt a kategóriát akkor alkalmazzuk, ha a magatartászavar tünetei mellett a depressziós zavarok, így hangulati romlás, érdeklôdés elvesztése, önvádlások és reménytelenség érzés is jelentkeznek.

A testvér-féltékenységi zavart is itt említjük meg, mivel pszichodinamikailag a kistestvér születését követő viselkedésváltozás elsôsorban a családon belüli pozíció megváltozására, a szülôi figyelem elvesztésére vezethetô vissza. A testvérrel szembeni ellenséges magatartást indulatkitörések, oppozíciós zavarok, szorongás, boldogtalanság is kísérheti.

Stresszhelyzetre fellépő alkalmazkodási zavarok, depressziós epizódok, enyhe, közepes és súlyos visszatérő depressziós betegség és a dysthymia egyaránt előfordulhat gyermekkorban. Megjelenési formái, tünetei az életkori sajátosságát is figyelembe véve felismerhetőek.

A major depressziók, bipoláris és unipoláris kórképek gyermekkorban ritkák, a serdülőkor előtt előfordulásuk vitatott. A depresszív fázisban a hangulati tünetek súlyossága, napszaki ingadozása, esetenként agitáltság és jelentős aktivitás csökkenés mutatkozik, téveszmék és hallucinációk ritkán jelentkeznek.

A mániás fázist gátlástalanság, izgatottság és irritabilitás, csökkent alvásigény jellemzi. A családi anamnézisben többnyire az affektív betegségek halmozódását találjuk.

A gyermek- és serdülőkori öngyilkosságoknak, illetve öngyilkossági kísérleteknek csupán egy része vezethető vissza depresszív megbetegedésre.

Serdülőknél öngyilkossági gondolatok gyakran jelentkeznek, de a szuicidális viselkedés kialakulásában a pszichopatológiai problémák mellett a konfliktusmegoldó és veszélyfelmérő képesség hiányának, a családi vagy szubkulturális minta követésének is jelentősége van.

Szorongásos tünetek, szindrómák és betegségek

Életkor specifikus szorongásos jelenségek gyermek- és serdülőkorban

A normál gyermeki fejlődést életkor-specifikus szorongásos jelenségek kísérik. Csecsemőnél a 6-8 hónapos korban megjelenő idegenfélelem", kisgyermekkorban bizonyos gyermeki fóbiák, majd az iskoláskorúak teljesítmény-szorongása, vagy a serdülőkor bűntudati vagy hipochondriás jellegű félelmei átmeneti jelenségek, amelyeket csak akkor diagnosztizálhatunk betegségként, ha intenzitásukban vagy időtartamukban túlhaladják az életkori határokat.

A szorongások ellen a gyermek különböző módon védekezhet. A védekezés leggyakoribb formája a viselkedés regressziója, amikor életkoránál éretlenebb viselkedési formák jelentkeznek, és ez a környezet részéről fokozott védelmi magatartást vált ki. Szorongásos és depresszív állapotokban egyaránt előfordul, hogy a gyermek az éppen elért fejlődési eredményét elveszíti, így a már szobatiszta gyermek újra enuretikus lesz, ujjszopás és egyéb, már túlhaladott gyermeki szokásai felerősödnek, beszédének hangsúlya és grammatikája megváltozik. Ugyancsak a szorongás kivédését szolgálhatják különböző kényszeres ceremóniák, ellenőrző vagy számolási rituálék.

Emocionális zavarok

A BNO-10 külön fejezetet szentel a jellegzetesen gyermekkorban fellépő emocionális zavaroknak. A kutatások szerint a gyermekkori emocionális-neurotikus tünetek nem feltétlenül folytatódnak a felnőtt korban. A tünetek a normál fejlődéshez tartozó szorongások felerősödött, túlzott megnyilvánulásai, a zavarok feltehetően a felnőtt neurotikus megbetegedéseknél jobb prognózisúak.

A csoportban a szeparációs szorongásos zavar, a gyermekkori fóbia és a szociális szorongásos zavar valamint, a testvérféltékenység szerepelnek.

• A szeparációs szorongásos zavar a szülőtől, gondozótól való elszakadás miatti túlzott félelem, tiltakozás, kétségbeesés, amely a szeparációs szorongás normál fejlődési szakaszán túl, bármely életkorban kialakulhat és a gyermek adaptív funkcióit nagymértékben beszűkítheti. A gyermeket a szülővel vagy önmagával kapcsolatos irreális félelmek gyötrik, nem mer iskolába menni, fél este elaludni, mivel ez is egyfajta szeparációt jelenthet a szülőtől.
• A szociális szorongásos zavar diagnózisában feltétel, hogy a tünetek már 6 éves kor előtt erőteljesen jelentkeznek. A gyermek számára minden idegen", ismeretlen helyzet elviselhetetlennek tűnik, ezeket az alkalmakat messzemenően kerüli (korábbi megfogalmazásokban ezért elkerülő" zavarként is szerepel), csak a családon belül vagy ismerős környezetben érzi magát biztonságban.
• Szeparációs vagy egyéb szorongásos zavar, depresszió is lehet az oka annak a szindrómának, amelyet korábban iskolafóbiának neveztünk. Az iskola látogatásának elutasítása többnyire fokozatosan alakul ki, néha ezt a gyermek szomatikus betegsége vagy iskolaszünet előzi meg. A félelem gyakran szomatizációs tünetek formájában jelentkezik, máskor a gyermek nyíltan tiltakozik a szülőtől való elszakadás ellen.

Szelektív mutizmus

A sajátosan gyermekkorban előforduló kórképek között szerepel a szelektív mutizmus, amely szoros kapcsolatban van a szorongásos betegségekkel. Ezek a gyermekek életük egy vagy több jelentős szociális helyzetében (iskolában, idegenek előtt) megtagadják a verbális kommunikációt, és részlegesen vagy teljesen, néhány héttől akár éveken át is némának mutatkoznak, egyébként intakt beszédképességük ellenére.

Felnőttkorban is előforduló szorongásos kórképek gyermek- és serdülőkorban

Vannak olyan szorongásos betegségek, amelyek közel azonos formában jelentkeznek gyermekeknél és felnőtteknél, ezeknél a felnőtt korban használatos nosológiai kritériumokat alkalmazzuk.

Pánikbetegség a pubertástól kezdve kialakulhat, prepubertásban nem ismeretes. A betegek anamnézisében gyakran szerepel szeparációs szorongásos zavar, a mitrális prolapsus előfordulását ugyancsak megfigyelték. A betegek családjában gyakoriak a szorongásos betegségek. A tüneti kép nem különbözik a felnőtt betegekétől, a szorongásos roham váratlanul, masszív vegetatív tünetek kíséretében jelentkezik, a gyakori rohamok miatt a gyermek nem mer egyedül maradni.

Amennyiben a pánikroham a gyermeket tömegben éri, következményesen kerülni fogja ezeket a helyzeteket, agorafóbia is kialakulhat.

A generalizált szorongásos zavart minden helyzetre kiterjedő, perzisztens szorongás jellemzi, remegéssel, izomfeszültséggel, izzadással és más vegetatív tünetekkel kisérve. A korábban gyermekkori �túlszorongásos" zavarként leírt kórkép első tünetei már a legkoraibb életévekben is jelentkezhetnek.

Az akut stresszre kialakuló alkalmazkodási reakció gyermekeknél gyakran jár regresszív tünetekkel, a viselkedés szerveződése szétesik, a képet elsősorban magatartási tünetek uralják.

A különösen súlyos, életet fenyegető eseményekre adott elhúzódó válasz, a poszttraumás stresszbetegség gyermekeknél is kialakulhat. A tünetek kialakulása függ az átélt trauma jellege, súlyossága és ismétlődése mellett a gyermek életkorától, valamint a traumát követő aktuális segítség minőségétől. Gyermekeknél gyakran megfigyelhető traumatikus témájú, agresszív játéktevékenység, viselkedészavar kialakulása, míg a felnőtteknél jellegzetes visszatérő emlékképek kevésbé gyakoriak. A testi vagy szexuális bántalmazást elszenvedett gyermekek poszttraumás szindrómájának kezelése speciális felkészültséget igényel.

A szorongásos és depresszív betegségeket gyermekkorban gyakran kísérik átmeneti kényszeres tünetek, a gyermekkori kényszerbetegség ezektől mégis élesen elkülöníthető, önálló diagnosztikai egység. A betegtől idegen kényszergondolatok és az ellenállhatatlan belső késztetésre véghezvitt kényszeres cselekedetek, rituális viselkedésformák kevésbé függnek az életkortól: a gyermekkori betegség tünetei már nagyon fiatal korban is nagyjából azonosak a felnőtt betegeknél észlelhető jelenségekkel.

Leggyakoribb tünetek gyermekkorban is a tisztálkodási és ellenőrzési kényszercselekvések, a betegséggel kapcsolatos, agresszív és szexuális tartalmú kényszergondolatok. A gyermek gyakran bevonja a szülőt a kényszeres ceremóniákba, aki így szinte rabjává válik saját gyermekének. Az utóbbi évek kutatásai a szerotonin neurotranszmisszió és a basális ganglionok funkcionális szerepére hívják fel a figyelmet. A kényszerbetegség és a tic-Tourette szindróma genetikai rokonsága ugyancsak alátámasztja a biológiai tényezők jelentőségét.

Figyeljünk jobban gyermekeinkre!!!

http://sunrise.sote.hu/htsz/gadoros.htm